贡井区“1.9”事故调查组关于《贡井区“1·9”一般高处坠落事故调查报告》的公示
来源:贡井区类别:安全生产发布时间:2018-05-18阅读:
  为认真做好贡井区生产安全事故调查处理工作,根据《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第一款的规定以及《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令 第 493 号) 第三十四条的规定,根据实际,现将《贡井区“1·9”一般高处坠落事故调查报告》进行公示,公示时间:2018年5月18日至2018年5月24日。
 
联系人:朱建平    联系电话:3315755
贡井区“1.9”事故调查组
2018年5月18日
贡井区“1·9”一般高处坠落事故调查报告
 
2018年1月9日10时左右,我区和远·左岸上城建设项目5#楼发生一起1人坠落致死的安全事故。为查明事故原因、分清事故责任、落实整改措施,根据《中华人民共和国安全生产法》《四川省安全生产条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等法律法规的规定,区人民政府于2018年1月19日成立了区安监局为组长单位,区建住局为副组长单位,长土镇人民政府、区监察局、区公安分局、区总工会为成员单位的贡井区“1·9”一般高坠事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区人民检察院相关负责人参加事故调查工作。
事故调查组按照“实事求是、依法依规、注重实效”的原则,通过询问有关当事人、查阅有关资料、查勘事故现场等方式,已查清事故经过、事故原因和事故损失,查明事故性质,认定事故责任,总结事故教训,提出整改防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)发包单位概况
自贡市恒信置地开发有限公司(以下简称恒信置地公司),住所:自贡市贡井区长土镇洞桥村10组,法定代表人:刘建红,企业性质:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),经营范围:房地产开发经营(凭资质证经营)及管理等。营业期限:2010年7月23日至长期。自贡市恒信置地开发有限公司于2018年1月9日取得四川省住房和城乡建设厅颁发的《房地产开发企业暂定资质证书》,批准从事房地产开发经营业务时间:2010年12月13日,证书编号:510300D041,经营范围:三级资质房地产开发企业可承担15万平方米以下的住宅小区,以及与其投资能力相当的工业、商业、公共建筑、基础设施项目的开发建设,并可在全省范围承担房地产开发经营业务。有效期:至2020年12月11日。
(二)建筑施工单位概况
自贡市大通建筑工程有限责任公司(以下简称大通建司),类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:自贡市自流井区汇川路399号附1号,法定代表人:肖颖超,成立日期:2000年2月1日,营业期限:2002年2月1日至2020年2月1日,经营范围:房屋建筑工程施工总承包贰级,建筑装饰装修工程专业承包贰级,地基基础工程专业承包叁级,模板脚手架专业承包,施工劳务承包,土石方等。该公司取得四川省住房和城乡厅颁发的《安全生产许可证》,编号:(川)JZ安许证字〔2004〕000080,许可范围:建筑施工,有效期:2016年12月26日至2019年12月26日;取得四川省住房和城乡建设厅颁发的《建筑企业资质证书》,证书编号:D251517507,有效期:2021年5月30日,资质类别及等级:建筑工程施工总承包贰级(2016-05-30)、地基基础工程专业承包贰级(2017-06-06)、建筑装修装饰工程专业承包贰级(2016-05-30)、建筑幕墙工程专业承包贰级(2017-06-06)等;取得自贡市住房和城乡建设局颁发《建筑业企业资质证书》,证书编号:D351517504,有效期:2021年4月25日,资质类别及等级:模板脚手架专业承包不分等级(2017-07-24)、施工劳务不分等级(2016-09-13)等。
(三)防水保温工程承包单位概况
四川昊升建筑工程有限公司(以下简称四川昊升建司),类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:成都市青羊区优品街79号1栋3层301号,法定代表人:王美烈,成立日期:2017年5月10日,营业期限:2017年5月10日至永久,经营范围:建筑工程、建筑装修装饰工程、防水防腐保温工程等;该公司取得四川省住房和城乡厅颁发的《安全生产许可证》,编号:(川)JZ安许证字〔2017〕005331,许可范围:建筑施工,有效期:2017年9月25日至2020年9月25日;取得四川省住房和城乡建设厅颁发的《建筑企业资质证书》,证书编号:D251675154,有效期:2022年7月24日,资质类别及等级:防水防腐保温工程专业承包贰级(2017-07-24);该公司还取得四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》,编号(川)JZ安许证字〔2017〕005331,许可范围:建筑施工,有效期:2017年9月25日至2020年9月25日。
(四)监理单位慨况
自贡康切尔建设监理有限责任公司(以下简称康切尔公司),类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:自贡市自流井区丹桂南大街泰丰·新加坡花园2栋1-1-5号,法定代表人:刘建国,成立日期:2000年11月16日,营业期限:2000年11月16日至2020年9月7日,经营范围:一般工业与民用建筑、公路建筑(不含大中桥)二等及以下工程监理业务;该公司取得四川省住房和城乡建设厅颁发《工程监理资质证书》,证书编号:E251003794-4/1,技术负责人:刘义全,有效期:至2019年7月8日,备注:房屋建筑工程监理乙级核准日期为2002年8月6日,市政公用工程监理乙级核准日期:2014年2月25日,业务范围:房屋建筑工程监理乙级,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
(五)工程项目承包概况
1、恒信置地公司与大通建司签订了《建设工程施工合同》及《和远•左岸上城1、2、3、4号商业楼和2、5、6号住宅楼及地下室建筑工程补充协议》,将和远•左岸上城1、2、3、4号商业楼和1、5、6号住宅楼及地下室工程承包与大通建司建设,工程规模:建筑面积约89552平方米,其中1#、2#、3#、4#商业楼约为16500平方米,1#、5#、6#住宅楼约为53552平方米,室内约为19500平方米,工程结构类型:框剪结构,工程建设地点:贡舒片区A3-21地块,承包范围:甲方提供的土建施工图、技术变更图(单)等。其中塑钢(铝合金)门窗、栏杆(栏板)、防水、保温、入户门、石材外挂及玻璃幕墙等甲方指定专业施工队伍施工;补洞塞缝、卫生清洁、建筑垃圾外运、施工排水及抽水台班等不计取费用;配合协作所有安装工程的施工,负责所有安装工程的补洞塞缝;施工中的临时用水、用电由甲方提供接点,表及表后管线等材料费、安装费、使用费以及施工用水用电的费用由乙方承担。
2、恒信置地公司与康切尔公司签订了《建设工程委托监理合同》,委托康切尔公司对位于自贡市贡井区A3-21地块和远•左岸上城工程进行监理,工程规模:120000平方米,监理范围:房屋外墙改造维修,施工阶段的质量投资、进度控制,合同管理及组织协调。
3、恒信置地公司与四川昊升建司签订了《和远•左岸上城项目防水工程协议》,将和远•左岸上城项目柔性防水工程部分承包给四川昊升建司,工程名称:和远•左岸上城项目商业、住宅楼、车库及厨卫、阳台、消防水池及屋面的柔性防水工程,承包范围:屋面、厨房、卫生间、阳台、消防水池、车库的柔性防水层。
)事故地点:和远•左岸上城5#楼1单元1楼电梯井口
)事故类别:高处坠落
)伤亡情况:死亡1人。死者:王甸荣,男,53岁,籍贯:自贡市贡井区,住址:四川省自贡市自流井区荣边镇雨潭村6组6号,四川昊升建筑工程有限公司员工。
)直接经济损失:71万元(依据《工伤保险条例》(国务院第375号令)第三十七条第一款第(一)、(二)、(三)项计算)。
二、事故发生经过、救援及善后情况
(一)事故发生经过、抢险救援情况
2018年1月9日上午7时,四川昊升建司班组长彭作元对和远•左岸上城5#楼1、2单元工作面进行检查后,约9时半左右见到本班组员工王甸荣,彭作元安排王甸荣到5#楼1单元2层取工具到5#楼2单元从事阳台、厨房卫生间的防水作业(因王甸荣8日在5#楼1单元防水施工作业后工具还存放于1单元2层)。约10时左右,王甸荣前往5#楼1单元上2层取工具和换工作服,他本应从楼梯通道上2层,由于对5#楼1单元环境不熟悉,而误入原有安全防护设施被移开的电梯井口跌落至地下室地面。
10时40分,大通建司材料员姚万丽检查材料过程中,于5#楼1单元地下室电梯井地面发现王甸荣,姚万丽立即向本公司施工员王清海报告,王清海组织各单位人员到现场确认,发现王甸荣仰躺在电梯井地下室地面,鼻孔和头上出血,随后四川昊升建司材料员葛鹏拨打了“120”。约11时10分,自贡市第三人民医院急诊救护车到达事故现场,经诊断确认王甸荣已无生命迹象。
(二)善后处理情况
发现死者后,四川昊升建司负责人王美烈电话通知了其家属赶赴现场。约11时,恒信置地公司和远•左岸上城项目经理刁兴元会同大通建司、四川昊升建司、康切尔公司等公司相关负责人赶到现场,对死者家属进行安抚和对事故进行善后处理。区政府相关领导、区应急办、区建住局、区公安分局、区安监局、长土镇人民政府等相关部门负责人接到报告后也于第一时间赶赴现场进行事故的善后处理和调查。并要求四川昊升建司负责人王美烈与死者家属开展赔偿协商,经协商,四川昊升建司与王甸荣家属一致达成了经济赔偿协议,并协助死者家属将死者遗体运回户籍所在地安葬。
三、事故报告情况
事故发生后,大通建司施工员王清海分别向本公司负责人肖胜、项目经理邱俊波和恒信置地公司项目经理刁兴元进行报告,恒信置地公司项目经理刁兴元向自贡市住建局等部门进行了报告。
四、相关单位安全生产履职概况
(一)恒信置地公司。据调查,恒信置地公司成立了安全生产管理机构,配备了专职安全员(派驻甲方代表),制定完善了《安全生产责任制度》《各项安全生产管理规章制度》《安全生产技术操作规程》《安全管理措施方案》,将安全施工措施所需费用纳入了安全预算,向主体施工单位(大通建司)和防水保温施工单位(四川昊升建司)提供了安全施工措施相关资料,委托康切尔监理公司对质量、安全进行监理,与大通建司和四川昊升建司分别签订了《建筑施工安全协议书》,协议中明确了各自安全生产职责。
(二)大通建司。据调查,该公司建立健全了安全生产责任制,成立了安全生产管理机构,配备了专职安全员,制定完善了各项安全管理制度及操作规程,对新入员工和在职员工进行了安全生产教育培训,定期和不定期开展了事故隐患排查并进行了记录。2018年12月5日,恒信置地公司对和远•左岸上城5#楼全部工程及所有“四口、五临边”防护进行了检查;对主体工程进行了验收,认为施工单位已按建设单位要求完成了施工合同、招标文件、工程量清单及图纸所包括的全部内容;经建设、施工共同验收达到移交条件。12月6日大通建司与恒信置地公司签订了《工程移交协议》,将和远•左岸上城5#楼施工合同内所有工程(含安全、火灾、盗抢等)向恒信置地公司进行了移交。
(三)四川昊升建司。据调查,该公司安全管理机构不健全,只绘制了安全生产保证结构体系图,未对结构体系中各岗位人员作出具体安排,安全员由其总经理王美烈兼任;安全生产规章制度和操作规程不健全,只制定了《施工现场安全管理制度》;对员工开展了“三级”安全教育培训,但培训缺乏“进入施工区域应走安全通道”的内容,也未将施工现场电梯进口等危险场所和部位具体情况如实告知作业人员,使现场作业人员了解电梯进口的危害性、危险性。
(四)康切尔公司。据调查,该公司按照《建设工程委托监理合同》派出监理机构及监理人员,制定了《监理规划》《安全监理细则》,对大通建司、四川昊升建司等单位施工组织设计、施工技术方案进行了审查,按《安全监理细则》规定每日开展了质量、安全监理,对实施监理过程中发现的安全隐患要求了相关单位进行整改,并填写监理日志。
五、事故发生的原因、事故性质及责任认定
(一)事故原因
1、直接原因
四川昊升建司员工王甸荣安全意识淡薄,在上5#楼1单元2楼时,本应走安全通道(楼梯通道),由于对5#楼1单元环境不熟悉,而误入原有安全防护设施被移开的电梯井口,坠落至电梯井底是造成事故发生的直接原因。
2、间接原因
(1)四川昊升建司班组长彭作元班组安全管理职责落实不到位,事故隐患排查不到位。事故发生时,和远•左岸上城5#楼主体已完工,四川昊升建司是唯一在此楼施工作业的单位,无其他单位与其交叉作业,彭作元安全检查不到位,未能及时发现本公司员工作业面内5#楼1单元1楼电梯井口原有安全防护设施被移开的安全隐患,是事故发生的间接原因之一。
(2)四川昊升建司主要负责人王美烈主要负责人安全生产职责落实不到位。未健全本单位安全管理机构,本人任主要负责人(总经理)同时兼任安全员,未配备专职安全员加强现场安全管理,未完善健全安全生产规章制度和操作规程,督促、检查安全生产工作不到位,未能及时消除和远•左岸上城5#楼1单元1楼电梯井口原有安全防护设施被移开的安全隐患,是造成事故发生间接原因之二。
(3)四川昊升建司安全生产主体责任落实不到位。安全管理机构不健全,未配备专职安全员加强现场安全管理;安全安全教育培训不到位,对员工进行“三级”安全教育培训时,缺乏“进入施工区域应走安全通道”的内容,也未将施工现场电梯井口等危险场所和部位具体情况如实告知作业人员,使现场作业人员了解电梯井口的危害性、危险性;事故隐患排查不到位,未及时发现和消除5#楼1单元1楼电梯井口原有安全防护设施被移开的事故隐患,是造成事故发生的原因之三。
(二)事故性质
经调查认定,贡井区“1·9”一般高坠事故是一起一般生产安全责任事故。
(三)责任认定
1、四川昊升建司员工王甸荣安全意识淡薄,进入作业场所未走安全通道,导致事故发生,对此起事故的发生负有主要直接责任。
2、四川昊升建司班组长彭作元班组安全管理职责落实不到位,导致事故发生,对此起事故的发生负有一般管理责任。
3、四川昊升建司主要负责人王美烈主要负责人安全责任落实不到位,导致事故发生,对此起事故的发生负有一般领导责任。
4、四川昊升建司安全主体责任落实不到位,导致事故发生,对此起事故的发生负一般管理责任。
六、对事故有关责任单位和责任人的处理建议
)建议免于行政处罚人员
四川昊升建筑工程有限公司王甸荣安全意识淡薄,进入作业场所未走安全通道,直接导致贡井区“1·9”一般高坠事故的发生,鉴于其已在事故中死亡,建议免于行政处罚。
)建议给予行政处罚人员
1、四川昊升建筑工程有限公司班组长彭作元班组安全管理职责落实不到位,安全隐患排查不到位,违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产全面负责,其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定,导致贡井区“1·9”一般高坠事故的发生,依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项“违反本条例造成伤亡事故的,对事故责任单位和责任人员按照下列规定给予处罚,应负行政责任的,由有关部门给予行政处分:(二)发生一次死亡1-2人事故或一次事故造成直接经济损失20万元以上100万元以下的,由安全生产监督管理部门对责任人员处以5000元以上2万元以下罚款”的规定,建议由区安监局对四川昊升建筑工程有限公司班组长彭作元给予处人民币5000元整罚款的行政处罚。
2、四川昊升建筑工程有限公司主要负责人王美烈主要负责人安全生产职责落实不到位,未健全本单位安全管理机构,未配备专职安全员,未健全完善安全生产规章制度和操作规程,组织隐患排查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项“建立、健全本单位安全生产责任制”、第(二)项“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、第(五)项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,导致贡井区“1·9”一般高坠事故的发生,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定,建议由区安监局对四川昊升建筑工程有限公司主要负责人王美烈给予处人民币9300元整(经调查,四川昊升建筑工程有限公司主要负责人王美烈2017年度年收入31000元人民币整,3100×30%=9300元)罚款的行政处罚。
)建议给予行政处罚单位
四川昊升建筑工程有限公司安全生产管理机构不健全,安全教育培训不到位,事故隐患排查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”、第二十一条第一款“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报”的规定,导致贡井区“1·9”一般高坠事故的发生,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定,建议由区安监局对四川昊升建筑工程有限公司给予处人民币20万元整罚款的行政处罚。
七、事故防范措施建议
(一)四川昊升建筑工程有限公司要切实落实企业安全生产主体责任,建立健全安全管理机构,配备专职安全生产员。
(二)四川昊升建筑工程有限公司要按照安全生产相关法律、法规以及标准的规定,完善安全生产规章制度和操作规程,并将安全生产规章制度和操作规程作为重点开展安全生产教育培训,切实提高员工的安全生产意识和安全技能。
(三)四川昊升建筑工程有限公司要全面开展隐患排查治理工作和加强施工现场安全管理,及时发现并消除事故隐患。
(四)自贡市恒信置地开发有限公司要对各施工单位安全生产工作落实情况加强督促、检查,对发现的问题责令限期整改。
(五)我区建筑施工企业要深刻吸取贡井区“1·9”一般高坠事故教训,切实落实安全生产全员岗位责任制,建立健全安全生产规章制度和操作规程,建立事故隐患查治常态化机制,认真落实安全生产“三级”教育培训,提升现场安全管理水平。

 
 
贡井区人民政府“1·9”事故调查组
                           2018年4月10日
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